Ušpiněnou chodbičkou vagonu první třídy prochází elegantní prošedivělý muž. U předposledního kupé se zdvořile ptá cestujících, zda je prostřední místo volné. Lidé přikývnou a muž si ukládá kufřík do zavazadlového prostoru. Někteří už ho poznávají a usmívají se, starší dáma ho dokonce nesměle pozdraví. On naopak směle odpovídá. Místopředseda nejsilnější vládní strany a tajemník ministra zdravotnictví Miroslav Macek jezdí týden co týden v pátek večer vlakem domů do Zábřehu a v neděli odpoledne zpět.
Jeden z lídrů nejsilnější české politické strany se začíná probírat horou materiálů a zuřivě do nich doplňuje poznámky. Když se propracuje k poslednímu popsanému papíru, vytáhne mobil a ujistí někoho v Praze, že vlak dnes zpoždění mít nebude. Pak zaslechne hovor dvou dam, které probírají své zdravotní problémy. Dává se s ženami do hovoru a po několika minutách je hlavním řečníkem on. Vysvětluje, proč je lékařská péče u nás příliš drahá a jakou léčbu na to navrhuje. „Zatímco ve světě připadají na úspěšnou operaci zhoubného nádoru průměrně dvě předoperační tomografická vyšetření, u nás jich na stejnou operaci připadá devět,“ živě gestikuluje Macek a lamentuje nad nákupním boomem v českých nemocnicích.
Co nás čeká
Až zdravotnictví začne sloužit podle Mackových představ, budou Češi o poznání zdravější než předtím. To říká jedna ze základních vět reformy, jejíž třetí verzi předložil minulý týden vládě ke schválení. Mackův návrh v podtextu skrývá i to, že lidé pro své zdraví podniknou o trochu více než dřív. Většinu podmínek spíše organizačního rázu ale nebude příliš obtížné splnit.
Každý se bude muset zaregistrovat u svého praktického (obvodního) lékaře. Jedině u něj totiž bude mít právo na bezplatnou léčbu. Budeme se muset u něj také nechat zřejmě jednou za rok preventivně vyšetřit. Změna ordinace bude možná nejvýš jednou za rok - k prvnímu lednu. Kdybychom přece jen chtěli dříve zajít k jinému praktikovi, můžeme si připravit peněženku: pokud půjde o akutní potíže, například bolení břicha nebo horečku na výletě, bude stačit stokoruna. Kdyby nás napadlo zajít bez doporučení našeho praktika ke specialistům, například k očaři, internistovi nebo chirurgovi, stálo by nás běžné vyšetření až několik stovek. Co se týče lůžkových služeb nemocnic, ty budou zadarmo: pokud ale pacient nebude očividně ve vážném stavu, bez doporučení praktika ho tam vůbec nevezmou. Pro upřesnění - na úrovni praktika (tedy zadarmo) bude dětem sloužit dětský lékař a ženám gynekolog.
Někdo si možná postěžuje, že končí všeobecná svoboda a že člověk bude na svém praktikovi příliš závislý. Doktor Macek mu ale vysvětlí, že zdravotnictví je vlastně sociální služba a že jenom špatně hospodařící stát může sociální služby poskytovat bez nejmenší kontroly. Bez posílení pravomocí by praktik nemohl hrát roli, kterou mu reformátor ve svých představách přidělil: místo své dosavadní role dispečera, jenž posílá pacienty s každou maličkostí ke specialistům, vyřídí většinu záležitostí, které dnes léčí internisté nebo chirurgové. A když to přece jen nezvládne, promění se v „inteligentního průvodce zdravotnictvím“, zajistí svým svěřencům nejlepší dostupné služby a zabrání nekonečným cestám po zbytečných vyšetřeních. Občan se přitom nemusí bát, že praktici svých pravomocí zneužijí. Lékař bude mít ještě větší zájem než dosud, aby se choval příjemně a vycházel vstříc každému jeho přání. Dříve ho totiž odchod jednoho pacienta příliš nezarmoutil: ztrátu mohl dohnat častějším léčením ostatních klientů. Napříště ale bude placen jenom podle velikosti kartotéky. Jak vypadá opravdová svoboda, budeme si ostatně moci vyzkoušet u zubařů: dospělí tam budou platit za veškerou péči na dřevo.
Zachránce na scéně
Tím končí výčet základních změn, které může běžný pacient od Mackovy reformy očekávat. Příliš se nezmění ani jeho vztah k pojišťovnám (jako dosud je bude smět měnit jen jednou za rok), ani ke státu, který bude i nadále vybírat pojistné dílem přímo od něho, dílem od zaměstnavatele. Proč ale potom Macek svou reformu tak prožívá a proč je kvůli ní tolik křiku na politické scéně? Vždyť výše popsané změny by mohl vymyslet i průměrně výkonný podúředník.
Odpověď je až paradoxně jednoduchá: aby si zdravotnický systém zachoval svou relativně příznivou tvář pro pacienty, nesmí zkrachovat. Miroslav Macek už tři roky upozorňuje, že právě tohle nám hrozí, a pravidelně se opakující mzdové bouře lékařů o tomtéž přesvědčily většinu společnosti. S odbornou úrovní zdravotní péče je dnes totiž spokojeno devět z deseti občanů (podle údajů z prosincového šetření společnosti Inres-Sones), přesto více než dvě třetiny Čechů hodnotí situaci systému jako „velmi vážnou“, každý šestý dokonce jako stav „krátce před zhroucením“. Finanční krizi způsobily podle našich spoluobčanů především zdravotní pojišťovny a státní úřady, které neumějí systém řídit a nechávají z něj utíkat peníze. Na slovo vzatého reformátora si tedy vyžádal chvályhodný zájem občanů o odborné zdravotnicko-ekonomické otázky.
Pro českou pravici bylo dokonce životní nutností dodat reformního vůdce z vlastních řad. Nejen doktor Rath, ale stále více dalších lékařů tvrdí, že loňských sto miliard na zdravotnictví je pakatel a že finanční potíže vyřeší jen zvýšení pojistného. Souhlasí s tím i plných 84 procent českých občanů (lednový průzkum Střediska pro empirický výzkum - STEM) a samozřejmě také sociální demokraté. Proto jsou především pro liberální ekonomy, kteří se snaží posílit výkonnost tuzemského hospodářství snížením sociálních dávek, Mackova slova o tom, že by byl zločin házet další peníze do „černé díry českého zdravotnictví“, poslední reálnou záchranou. Jak tedy zamýšlí tajemník ministra Stráského očekávaný krach odvrátit?
Reforma nahoře…
„Ve veřejném zdravotnictví tržní mechanismy neexistují,“ říká Miroslav Macek. Důvod je jasný: lékař není obyčejný prodavač a pacient není běžný zákazník. Pro dobrého doktora není problém prodat cokoli. Stačí, když pacientovi oznámí, že jeho nemoc má nepředvídatelné důsledky, a klient okamžitě ztratí náladu k úvahám, jestli není navržená léčba příliš drahá. Proto Macek tvrdí: když medicínské výdaje nedokáže omezit trh, nesmí být lékaři placeni jen podle odvedených výkonů. Naopak je třeba posílit kontrolu nad rozdělováním peněz, které do zdravotnictví plynou z pojišťovacího systému a státní pokladny. Jak se to bude dělat?
Vždy před koncem roku parlament schválí výši pojistného a zároveň odsouhlasí „veřejnou zakázku“ zdravotnických služeb, kterou mu předloží zbrusu nová instituce - Správa zdravotního pojištění. Bude záviset jenom na poslancích, kolik zdravotnických služeb budou chtít občanům z pojistného zaručit, nesmějí si ale objednat víc, než budou schopni zaplatit. Pojišťovací správa bude mimořádně mocná instituce (ředitele by měl jmenovat prezident), která bude pojistné vybírat a pak přerozdělovat zdravotním pojišťovnám (k tomu bude pochopitelně potřebovat registr všech pojištěnců a zaměstnavatelů). Zároveň bude kontrolovat jejich hospodaření. Pokud se některá pojišťovna dostane do dluhů, zařídí Správa její likvidaci a z tzv. rezervního fondu zaplatí dluhy. Ve zdravotnickém rezortu tedy bude hrát najednou roli centrální banky, ministerstva financí, vnitra a vlastně i průmyslu, protože bude schvalovat všechny investice.
Pojišťovny by měly podle Macka dohlížet na práci lékařů účinněji než dosud. Dostanou totiž zbrusu novou pravomoc: neuzavřít smlouvu s nadbytečnými lékaři nebo zařízeními. Ostatně stát spolu s pojišťovací správou v tomto směru pojišťovnám rozhodování ulehčí. Definuje obecná kritéria, jak by měla vypadat zdravotnická síť: kolik ordinací či nemocnic je ke zdraví občanů bezpodmínečně nutných.
…i dole
Tajemník Macek nadále trvá na rušení nemocnic: počet tzv. akutních lůžek by měl poklesnout o dvacet pět tisíc, tedy o třetinu. Budou k dispozici pro pacienty, kteří čekají na operaci (v ideálním případě by mělo být až devadesát procent pacientů předáno ihned po zákroku do domácí péče), anebo pro ty, jejichž akutní potíže jedna operace nevyřeší. „Zrušená“ lůžka budou k dispozici pro doléčení a rehabilitaci - na ně ale budou muset pacienti doplácet dosud neurčenou částku. Nemocnice dnes utrácejí téměř dvě třetiny vybraného pojistného. To se má snížit na nějakých třicet procent i díky tomu, že už nebudou placeny za odvedené výkony. Místo toho jim regionální úřadovna pojišťovací správy stanoví na každý rok pevný rozpočet a bude záležet jenom na nich, jak drahými operacemi a léky své pacienty vyléčí. Pojišťovny by měly spolu s lékařskou komorou zároveň kontrolovat to, aby doktoři samým šetřením nezapomněli na úroveň léčby.
Až na posledním místě je kontrolní úloha praktických lékařů. Jak stojí výše, sami nebudou mít velký zájem provádět co nejvíce výkonů: budou placeni podle počtu evidovaných pacientů. Praktici dnes ovšem utratí jen sedm procent z pojistného, a proto by tato změna sama o sobě zdravotnímu plýtvání nezabránila. Ušetří se ale tím, že pouze na jejich doporučení budou smět vyšetřovat a léčit ambulantní specialisté (od chirurgů nebo kožařů po kardiology), kteří dnes utratí téměř třetinu zdravotnických financí. Specialisty sice bude nutné i nadále platit za výkony, ti by to s nimi ale pod kontrolou svých kolegů z terénu neměli přehánět jako dosud. Také lékárníky by už napříště nemělo bavit prodávat drahé léky. Dostanou za ně totiž výrazně nižší rabat než za ty laciné.
Systém pojistek doplní i osvěta mezi občany. Pravidelné vysvětlování, jak se nevyplatí kouřit, přejídat a nesportovat, doplní i případné finanční postihy - třeba vyšší pojistné nebo přímé platby za některé diagnózy. Mohou ovšem postihnout jenom ty skupiny obyvatelstva, u kterých to většina občanů schvaluje. V úvahu tedy zřejmě přicházejí jenom kuřáci a obézní lidé.
Proč to nejde jinak?
Takový je v hlavních rysech návrh nového systému, který předložil tajemník Macek minulý týden vládě. Macek samozřejmě tvrdí, že jeho systém nejenže zastaví nesmyslné utrácení, ale bude schopen se v případě potřeby i významně uskrovnit. V hospodářské krizi vyjde i s menším přísunem peněz, nebude mít zásadní potíže, ani když populace zestárne a bude potřebovat více léčit. „Bude záviset na parlamentu, jestli odhlasuje pojistné ve výši osmi, třinácti nebo dvaceti procent z platu,“ vysvětluje MUDr. Macek. Nebojí se, že poslanci zdravotní daň bez rozmyslu zvednou: „V celém světě se dnes šetří na sociálních výdajích, proč by to u nás mělo být jinak?“
Opravdu nelze vyloučit, že Mackův systém něco podobného dokáže, ruku do ohně by za to však dal zatím asi jenom sám autor. Lze totiž vymyslet řadu podobných systémů a najít dost dobrých důvodů, proč jsou lepší než ten, který Macek právě navrhuje. Stráského náměstek Aleš Dvouletý například tvrdí, že jako všechny podobné sociální fondy bude i systém zdravotního pojištění reformovaný Mackem pomalu stárnout. Žádná kontrola ani regulace není dost silná, aby si lékaři a dodavatelé nenašli cestu, jak ze zdravotnictví vyždímat víc peněz, než očekávají otcové zákonodárci. Posledních pět let podle Dvouletého jasně ukázalo, že pojišťovací systém je zbytečný, a zdravotnické fondy by proto měl spravovat přímo stát. Náměstek také navrhuje, aby si na zdravotnické služby začal každý spořit sám (třeba formou individuálních účtů doporučovaných Klausem), protože očekávané celonárodní stárnutí (roku 2020 u nás bude pětina lidí ve věku nad 65 let, což je počet skoro dvakrát větší než dnes) prostě neutáhne ani ten nejlepší pojišťovací systém.
Budou muset
„Nechápu, proč si někteří lidé dávají takovou práci s hledáním chyb, místo aby přiložili ruku k dílu,“ diví se Macek. V této větě je skryto tajemství jeho dosavadního úspěchu a široké podpory především ze strany zdravotnických organizací. Měsíc co měsíc nechává rostoucí řady svých spolupracovníků upravovat další a další verze reformy (ta pro vládu je již čtvrtá), ve kterých předjímá všechny budoucí námitky. Vedle vyslanců pojišťoven a zdravotnických lobby (nemocnic, komor i odborů) se proto dnes práce účastní i zástupci všech parlamentních stran, svazů důchodců anebo třeba daňových poradců. Neustálé upřesňování a změny však vzbuzují další námitky: „Není úplně jasné, co vlastně chceme, a už vůbec není řeč o tom, jak to dokážeme,“ říká například spolupracovník Nadace pro výzkum zdravotnické soustavy Vladimír Albrecht. Politici i odborníci proto stále častěji pochybují o tom, že se reforma podle Mackova slibu může rozjet již počátkem příštího roku, někteří dokonce i o tom, že se ji podaří prosadit.
Tajemník ovšem provozní námitky svých spolupracovníků s přehledem odráží. Zástupci VZP chtěli například nedávno vědět, kde sežene tajemník tři miliardy korun, které jsou potřeba ke zřízení pojišťovací správy. Jiné odborníky zase zajímalo, jak chce Macek proškrtat seznam plně hrazených lékařských výkonů - ostatně na všechny není dost peněz už dnes. Ve finančních otázkách ovšem reformátor odkazuje na budoucí hlasování parlamentu a stejně jednoduše vyřídí i stížnost, že náročnou úlohu internisty, chirurga a „inteligentního průvodce“ zvládne sotva třetina dnešních praktiků. „Budou muset,“ říká rozhodně. Jeho tvrdý postoj má logiku, proti které neexistují argumenty: nedávno schválený zákon o zdravotním pojištění platí jenom do června 1998. I kdyby tedy Macek nesplnil lednový termín, v červnu se Česká republika bez nových zákonů neobejde. Přitom kromě Macka neexistuje člověk, který by dával alespoň naději, že budoucí právní normy budou lepší než ty současné.
Povolaný a možná i vyvolený
Poslední verze zdravotnické reformy obsahuje i legislativní plán, který slibuje čtyři nové zákony a dvacet ministerských vyhlášek. Sám autor ještě věří, že právní normy budou sepsány do června a parlament je před koncem roku odhlasuje. Přesto zatím nelze vyloučit pochybnost, že znovuzrozený politik ze Zábřehu není vyvoleným zachráncem. Co když nevyužije svoji šanci, reformu nezvládne a výsledkem současného nadšení bude jen další provizorium, které se nebude příliš lišit od nepřehledného pojišťovacího zákona, který poslanci parlamentu před třemi týdny odhlasovali jen se zaťatými zuby? Ve vyostřené podobě tento vývoj předpovídá sociálnědemokratický poslanec Vladimír Špidla: „Macek vlastně nechce dělat reformu. Chtěl se jenom vrátit do politiky.“
Ani odborníci z Nadace pro výzkum zdravotnické soustavy se neodvažují předem odhadnout výsledek reformy. O úspěchu každého systému zdravotnického financování totiž často rozhodují detaily: stačí jedna nebo dvě chyby a složitá konstrukce se zřítí. Výkonový systém, který bez velkých potíží funguje v Německu nebo Švýcarsku, selhal v České republice jenom proto, že pojišťovny stanovují cenu zdravotnických bodů jednou za čtvrt roku (v Německu a Švýcarsku se zdravotnický rozpočet schvaluje jednou za rok a tamní lékaři ho příliš nepřekračují). Tříměsíční zpoždění je příčinou toho, že se doktoři snaží urvat z předem stanovené částky co největší kusy a hromadí výkony. Nakonec na tom nikdo nevydělá, protože hodnota bodu klesá a místo koruny z roku 1992 se dnes navzdory inflaci platí za bod 69 haléřů. Lidé z nadace by proto rádi viděli, kdyby Macek nechal vyzkoušet nový systém před ostrým začátkem v menších regionech nebo aspoň nechal vypracovat modelové analýzy, jak se budou zdravotníci a pacienti v novém systému chovat. Pak by bylo možné předpovědět aspoň to, jestli se vůbec námaha s reformou vyplatí. Mackova odpověď jenom zdůrazňuje, jak výsledek závisí na důvěře všech zúčastněných: „Není problém udělat kvalifikované odhady, kolik nový systém ušetří. Nemá to ale smysl, protože za rok mohou být úplně jiné podmínky.“
Zůstane svůj
Na místě je také obava, zda Macek nepodlehne lobbistům, kteří na přípravě reformy bez omezení spolupracují. Jeden ze základních pilířů systému - posílení moci praktiků - už dnes kopíruje návrh Sdružení praktických lékařů. Také Stomatologická komora doporučovala placení na dřevo dávno před Mackem. Lékařská komora zase prosadila mimořádné odměny lékařů ve fakultních nemocnicích za to, že budou brát na praxi mediky.
Sám reformátor vylučuje, že by mohl lékařským lobby podlehnout. Jejich snahy se přece navzájem ruší. „Všichni lékaři se shodnou jenom na požadavku, aby jim práce přinesla dostatečný zisk,“ popisuje své zkušenosti. Proto také může bez obav před jednotnou lékařskou frontou hlásat masivní rušení nemocnic a propouštění klinických lékařů. Odmítá diskutovat i o zvláštním zacházení s propuštěnými: „Můžou si najít jinou práci, stejně jako to dokázali horníci, když jim rušili doly.“
Podle svých slov nemůže být trpným objektem lobbistů už proto, že se od začátku své reformy drží jediné vize: „Systém musí počítat se zájmy důležitých skupin, musí ale také vycházet z historických podmínek a z pozitivních i negativních zkušeností jiných zemí.“ Jasná vize může někdy „změnit svět“ jenom tím, že pro reformu získá většinu společnosti. Dokáže Mackova obecná formulace reformních záměrů přesvědčit zástupy?
Když počátkem roku 1990 rozmýšleli čeští ekonomové správnou strategii privatizace, stanovili svůj cíl nejdříve v obecných termínech: chtěli zlomit ekonomickou moc státu a předat podniky do soukromých rukou. Prodat je nemohli (stát by o ekonomickou moc nepřišel - místo továren by měl peníze), bylo třeba majetek rozdat. Ale jakým způsobem? „Druhého února jsme se s Dušanem Třískou procházeli kolem keře v kolodějském parku,“ vzpomíná na zrození vize Tomáš Ježek. „Obecná, mlhavá představa najednou dostala konkrétní podobu. Vzpomněl jsem si totiž na lístky na jídlo, které jsem zažil po válce, a navrhl jsem kupony.“ Macek má podle Ježka v současné chvíli přehled o problému, ví, co chce, vyloučil nepřípustná řešení (např. individuální účty). Do obecné rovnice ale musí také on dosadit něco konkrétního. „Věřím, že to dokáže,“ říká jeden z otců ekonomické reformy.
Reforma v číslech
Reforma musí omezit náklady na zdravotnictví. Podílem zdravotnických výdajů na HDP (9 % v loňském roce) se totiž Česká republika dotáhla na státy, které v Evropě nejvíc utrácejí (Francie 9,9 %, Německo 9,6 % v roce 1995). Ještě horší je ale fakt, že u nás v posledních pěti letech zdravotnické výdaje reálně rostou víc než o deset procent ročně. Je to víc než ve Francii, kde dnes považují růst o pět procent ročně (největší v západní Evropě) za ekonomickou katastrofu.
Co se musí změnit? Především je třeba radikálně snížit přehnané náklady na léčení v nemocnicích (graf 1), jež jsou dědictvím socialistického systému, zastavit zbytečné utrácení v odborných ambulancích soukromých lékařů i nemocnic (graf 2), které se rozjelo vinou nezdařené liberální reformy po roce 1990, a také snížit podíl léků na celkových výdajích (graf 3), který je relativně dvakrát až třikrát vyšší než v západní Evropě. Jedním z prostředků je snaha omezit zbytečné návštěvy ambulancí (graf 4) a počet lůžek v nemocnicích (graf 5). V obou těchto údajích jsme první v Evropě.
