Bojím se velkého třesku

Jaké byly podle vašeho názoru největší chyby řízení zdravotnictví za tzv.socialismu?

Všechno, co se vytvářelo po roce 1948, bylo naplňováním myšlenky budování sjednoceného systému zdravotnictví. Zobecnil se ruský model a došlo se k tomu, že i pro zemi, která byla civilizovaná, nezplundrovaná válkou a jež měla velice diverzifikovaný, liberální systém zdravotnictví, je jedinou možností vertikálně organizovaný, přísně hierarchický systém centralistického typu. Zprvu to vypadalo lákavě a v prvních letech to nepochybně i fungovalo. Na počátku 60.let však tento systém začal působit retardačně. Potlačená autonomie jednotlivých zařízení se projevila nejen v rovině řídící, ale i hospodářské. Především se však zobrazila v rovině individuální - došlo k naprostému narušení vztahu mezi tím, kdo uzdravuje, a tím, kdo má být uzdraven.

Během posledních desetiletí prvotní řád začal mít podobu těžkého neřádu. A za ten neřád teď platíme. Platíme za to, že ten slibný model sjednoceného zdravotnictví, který jsme spolu s dalšími zeměmi sovětského bloku přijali, se nakonec tragicky přežil. A naše zdravotnictví, jež bylo kdysi v evropském kontextu relativně dobré, dopadlo tristně.

Co považujete v současném zdravotnictví za nejvíc nelidské?

Naprostou absenci úcty k životu. Ta se projevuje v celé řadě oblastí, počínaje tolik diskutovanými potraty. Nebo v tom, za jakých podmínek umírají staří lidé v nemocnicích. Na počátku minulého roku se mnou pořádně zacloumalo zjištění, jak některé nemocnice zacházejí se zesnulými. Samozřejmě jsem to tušil, ale nevěděl jsem, že je to tak masové.

Pocitu humanity nedodá ani skutečnost, že medicína na konci 20.století je poznamenána nejen duchem Mengeleho, Majdanku a Osvětimi, ale i selháním lékařů v našich koncentračních táborech a vězeních.

Vezměme i jednotlivé tragické případy z poslední doby - spálení mrtvého novorozeněte v lounské porodnici, odepření pomoci postřelenému vojákovi v civilní nemocnici. To nejsou jenom hrubá porušení všech možných předpisů, to jsou především etické problémy. Skutečnost, že stále ještě existují zařízení, kde lidé dělají více, než odpovídá běžnému standardu, příliš neuklidňuje.

Dosavadní státněmonopolní zdravotnictví zkrachovalo. Co dělá vaše ministerstvo pro jeho demonopolizaci?

Udělali jsme dva návrhy pro vytvoření systému zdravotní péče. První, květnový, byl podroben všestranné diskusi, druhý byl přijat 12.prosince vládou. Snažíme se vytvořit systém, který kombinuje státní péči s „nestátní“. V něm budou mít nezastupitelnou roli církevní, družstevní a soukromá zařízení, která kromě jiného vnesou do medicíny prvek konkurence.

Podobně, jak je zvykem v demokratické společnosti, přiznáváme velkou roli zařízením na úrovni měst a obcí. Aby byla zpětná vazba, budou vznikat správní rady na úrovni jednotlivých zastupitelství. Tyto rady - které jsou na Západě běžné - jsou tvořeny lidmi z oboru nebo jenom angažovanými laiky, kteří jsou schopni či ochotni se zabývat našimi problémy. Na druhé straně budou existovat profesní instituce, které by měly být zakládány zdola, ne na povel z centra.

Ministerstvu se vytýká, že je při realizaci zákonů pomalé. Chápu netrpělivost veřejnosti. Naše legislativa však za ně nese zodpovědnost jen potud, že je má „vyrábět“, předkládat. Nikoli za to, kdy jsou schváleny a vstupují v platnost. Jiná věc je ta, že někteří lidé na ministerstvu nejsou schopni překročit svůj stín… ale to je, bohužel, problém všech oborů, všech ministerstev.

Naši kritici by neměli zapomínat ani na to, že zdravotnictví je v rámci všeho dění tak trochu popelkou. Nestěžuji si, pouze to konstatuji. A musím podotknout, že je tomu tak i v jiných, podstatně vyspělejších zemích. Snažíme se, aby připravované zákony byly řádně připomínkovány, aby se v parlametu neopakovaly takové věci jako zákon o malé privatizaci nebo restituční zákon. Lekám se metody velkého třesku, zdravotnictví je křehká záležitost a my bychom už měli být dostatečně poučeni.

Zdravotníci ovšem poukazují na to, že všichni v okolí privatizují a jim v tom brání několik čtyřicátníků z ministerstva zdravotnictví. Skutečnost, že dosud nevstoupil v platnost zákon o majetku obcí, neregistrují.

Budeme se snažit napodobit zdravotnický systém některé země, nebo bude třeba hledat osobitou, domácí cestu?

Experimentovat nehodláme, ale nemůžeme ani převzít model jedné země. Náš „model“ by měl vyjít z tradice I.republiky a být srovnatelný s tím, co vzniká, co se vyvíjí - ne co je! - v ostatní Evropě. Nesmíme rozhodně vzhlížet k nákladnému zdravotnictví, protože Československo bude v nejbližší době chudá země. Je třeba myslet i na to, že budujeme zdravotnictví ne pro rok 1991, ale pro rok 2000 nebo radši 2003.

Jak velká částka jednorázové pomoci by mohla zásadně zlepšit situaci našeho zdravotnictví?

Ještě v prosinci jsem měl za to, že by nám mohlo pomoci 10 až 20 miliard. Teď, začátkem února, zjišťuji, že jen na přežití je třeba zhruba 10,5 miliardy. Dlouhodobě to vidím na 30 až 40 miliard. Tyto odhady mají však jednu velikou chybu: vycházejí z předpokladu, že se ve zdravotnictví budeme chovat jako dosud. Má to jedno racionální jádro - pravidla hospodaření se dosud nezměnila. Musím dát za pravdu spolupracovníkům ministra Klause nebo lidem ze Světové banky, že - oproti všem tvrzením v minulosti - máme nepřirozeně vysoký stav zdravotnického personálu. Lékaři vykonávají to, co jinde dělají sestry a sekretářky, sestry zčásti suplují pomocný personál atd. Měli bychom začít hospodařit ve všech oblastech.

Bylo při tvorbě rozpočtu na rok 91 přihlédnuto k demografickým prognózám, ke skutečnosti, že se zhoršuje zdravotní stav našeho obyvatelstva (růst chronických chorob, AIDS, drogy), že se zhoršuje životní prostředí atd.?

Nebylo. Rozpočet byl stanoven ministerstvem financí běžnou indexovou metodou, tzn. suma pro rok 90 plus 4 desetiny procenta nárůst jako jindy. Navrch dvě miliardy, které jsme požadovali jako kompenzaci na devalvaci a inflaci. To je všechno. Ke zmíněným problémům nebylo bohužel přihlíženo, mělo by to tak být a snad jednou i bude.

Jak je to nyní se zásadou bezplatnosti zdravotnických služeb?

Ta byla vždycky pouze deklarovaná. Docela se pomíjela skutečnost, že za zdravotní péči každý občan naší republiky po desetiletí platil přibližně 1.500 Kčs ročně v nejasně definované dani ze mzdy. K tomuto „zamlžení“ došlo po zrušení systému zdravotních pojišťoven na počátku 50.let. Nově konstituovaná pojišťovna by měla vést k tomu, aby bylo zřejmé, kolik si na zdraví opravdu platíme.

Mohl byste něco říci k projektu všeobecné zdravotní pojišťovny?

Vláda již v prosinci při projednávání tohoto návrhu slíbila, že se bude v hospodářské radě tímto problémem zabývat, ustanovili jsme mezioborovou komisi. Nad jejím projektem by se měli sejít finančníci, odborníci z legislativy ministerstva práce a sociálních věcí. Ministerstvo financí soudí, že by mohla zahájit činnost k 1.1.92, což je o rok dřív, než se původně uvažovalo. Nebude to však „pravá“ pojišťovna, bude to pojišťovna simulovaná. Peníze do ní vloží stát. Stále bude chybět právě to vědomí jednotlivce, kolik ze svých daní za zdraví platí. Jinak to být ani nemůže, nemáme jasně definovaný daňový systém. Ten má být změněn až k 1.lednu 1993.

Jak bude zajištěna zdravotní a sociální péče v nové legislativě? Jde mi např. o pojišťovací systém.

Jednoznačně prosazujeme názor, který platí v řadě západních zemí, podle něhož má být od sebe oddělen systém nemocenského, sociálního a zdravotního pojištění. Výhledově by to mělo být pro každého zřejmé již z výplatní pásky. V zemích, kde je to kumulováno, na to některá z těchto oblastí doplácí - nejčastěji právě zdravotnictví. U nás, při prognózách dalšího růstu nezaměstnanosti, by to bylo brzy dost patrné.

Je v návrhu zákona o majetku obcí nějak zabezpečeno, že nebude ohrožena např. síť ambulantních zdravotnických zařízení? Jde mi o vysoké nájemné, možnost vystěhování ordinace apod.

Zatím jsme neměli možnost se k návrhu tohoto zákona vyjádřit. Pochopitelně, že ho považujeme za velmi důležitý. Limituje činnost řady státních zdravotnických zařízení a může sehrát rozhodující roli při zakládání soukromých ordinací.

Další problém, který zajímá nejen pacienty, ale i zdravotníky: proč dosud nebyla ustavena Lékařská komora?

Jsem rád, že mám příležitost už po několikáté zdůraznit: Ustavení Lékařské komory není v kompetenci našeho ministerstva, ale výlučně České národní rady.

Jedná se o totiž o nevládní, profesní instituci, která bude nezávislá na státní správě. Pokud bude konstituovaná v onom užším pojetí, o kterém se nyní povětšinou uvažuje, bude zajišťovat dohled nad kvalitou a fungováním zdravotnických služeb, jak po stránce etické, tak profesionální. Bude chránit i její členy proti neoprávněným nařčením. Jde tedy o významnou instituci a bylo by dobré, aby vznikla co nejdříve. Opakuji však, že její založení není záležitost našeho ministerstva.

Velkým problémem našeho zdravotnictví jsou léky. Ceny dovážených farmak stouply až na pětinásobek. Od dubna je budeme platit.

Veřejnost by si měla uvědomit, že zdravotnictví není zadarmo. Léky nemají hodnotu korunového receptu, a proto budou lidé muset část jejich ceny hradit. Přistoupíme však ke kategorizaci farmak. U léků proti bolestem a vitamínů bude platební spoluúčast občanů vyšší. Ovšem u léků, kde nelze regulovat jejich spotřebu a na nichž jsou pacienti závislí, tam bude příplatek spíše symbolický. Musí být vyvážen tržní přístup i sociální hledisko. Všichni jsme platili daně, nelze říct: díky, končíme.

Co říkáte stavu našich podniků na výrobu humánních léčiv?

Podniky nejsou schopny exportu, nedodržují správnou výrobní praxi, jejich výrobky neodpovídají parametrům evropské komunity. Situace je tu podobná jako v jiných továrnách. Proto jsme přistoupili na požadavek, aby byla výroba léků podřízena ministerstvu hospodářství, které bude schopno lépe provést privatizaci. Podniky buď zregenerují sami, nebo za účasti zahraničního kapitálu. Anebo prostě zaniknou.

Toto rozhodnutí vede samozřejmě k obavám, že řada relativně málo výnosných léčiv přestane být u nás vyráběna a třeba acylpirin, který teď stojí 1,20 Kčs, bude stonásobně dražší. A ti, kteří volali po rezortní změně, budou kritizovat, že to naše ministerstvo nepohlídalo. Přistoupíme na světové náklady, světové ceny. Bohužel hodně dlouho nebudeme mít světové mzdy.

Mnohokrát byla zpochybněna úroveň konkursů na vedoucí místa zdravotnických podniků. Co si o tom myslíte?

Je část konkursů, která je doopravdy debaklová, některé se musejí revokovat. Nemám z nich žádnou radost, ale žádný vhodnější způsob neznám. Tak se nyní alespoň snažím, aby v konkursních komisích byli lidé, kteří na ministerstvu nepracovali před listopadem, kteří nemohou být nějak svázáni s účastníky konkursů.

Jak vypadá personálně ministerstvo zdravotnictví dnes?

Většina těch, kdo tu sedali před listopadem, již odešla. Pouze na třech vedoucích místech setrvávají lidé, kteří tu byli dříve.

Musel jste se za dobu svého úřadování vzdát nějakých představ?

Trochu mě zaskočila někdy až umocňovaná netrpělivost a výtky (byť někdy oprávněné). Nastolování požadavků bez časové souvztažnosti a hierarchie hodnot v sobě skrývá nesmírné nebezpečí. Navíc spousta hodnot zaniká a má velmi relativní cenu. Tušil jsem to, ale nečekal jsem takovou radikalizaci. Děsí mě absence skutečně politického myšlení, vědomí, že většina z nás není skutečnými občany obce.

Kritický stav zdravotnictví a nespokojenost občanů s péčí o zdraví dosáhly takových rozměrů, že se jimi musely zabývat sdělovací prostředky a oficiální dokumenty již před listopadem 1989. Daleko dříve byl ovšem problém formulován v neoficiálních materiálech, např. v dokumentu Charty 77 o zdravotnictví z r.1984. Tento dokument krizi našeho zdraví a zdravotnictví nejen jasně definoval a podrobně popsal, ale také ji oprávněně označil za součást krize celé společnosti. Konstatoval, že skutečná náprava poměrů v péči o zdraví není myslitelná bez řešení celkové společenské krize.

Za posledních třicet let se v Československu rapidně zkrátila střední délka života, zvýšila se nemocnost a vzrostl počet invalidních občanů.

Na tomto zhoršení se podílejí různé vlivy zdravotnického i nezdravotnického charakteru. (Podle údajů Světové zdravotnické organizace tvoří podíl nezdravotnických faktorů na zdraví populace 60–80 procent.) Situaci lze bez nadsázky označit jako vleklou a prohlubující se krizi zdraví a zdravotnictví v naší zemi.

Podle těchto ukazatelů zaujímalo Československo v letech 1960 až 1964 mezi 27 evropskými zeměmi 10.místo;

v letech 1970 až 1974 to bylo již 22.místo a v polovině 80.let 27.místo!

Střední délka života (věk), kojenecká úmrtnost (promile):

země; muži; ženy; kojenecká úmrtnost

ČSFR: 67,7; 75,3; 13,1

Itálie: 72,7; 79,2; 10,O;

Rakousko: 72,1; 78,7; 8,1

V.Británie: 72,7; 78,4; 9,0

Francie: 72,6; 81,1; 7,8

Švýcarsko: 74,0; 81,1; 6,8

Švédsko: 74,2; 80,4; 6,1 

Vytvořila se řada paradoxů:

 - přestože náklady na zdravotnictví stoupaly v posledních 20 letech rychleji než jiné finanční ukazatele (např. průměrné mzdy, důchody a nemocenské dávky), vybavenost a efektivita se zhoršovaly;

 - přestože v porovnání s vyspělými evropskými zeměmi máme (relativně k počtu obyvatel) více lékařů a více nemocenských lůžek, je v praxi stále pociťován jejich nedostatek;

 - přestože se stále zdůrazňovala např. souvislost mezi ambulantní a nemocniční péčí, mezi zdravotnickými a sociálními službami, nebo mezi zdravotnictvím a veřejností, skutečné funkční vazby se rozpadaly.

Největším paradoxem bylo, že občan - navzdory svým deklarovaným právům - neměl prakticky žádná práva ani jako pacient, ani jako zdravotnický pracovník. Nemohl dosavadní systém nijak ovlivnit a musel snášet hrubé nedostatky, k nimž patřila např.:

 - nemožnost uplatnit svobodu volby lékaře a zdravotnických služeb

 - privilegování určitých sociálně-politických skupin a diskriminace jiných

 - různé formy zneužívání zdravotnictví

 - nomenklaturní obsazování vedoucích míst

 - zamlčování a zkreslování informací

 - neosobní zacházení s pacientem

 - stínová ekonomika ve zdravotnictví

Z tohoto důvodu bylo zdravotnictví nedemokratické, neekonomické a nehumánní zároveň.

(Podle návrhu nového systému zdravotní péče MZ ČR, říjen 1990)

Ze zprávy inspekčního ředitele firmy Janssen v Belgii o situaci v s.p. Léčiva Praha:

Podnik (s.p. Léčiva) uvádí, že má pro budoucnost několik výrobních prostor, ve kterých lze vyrábět podle zásad GMP. Avšak ve všech prostorách výroby, balírny a přilehlých místech byl zjištěn nefarmaceutický způsob výroby. Výsledek před uzavřením smlouvy je ze strany firmy Janssen hodnocen v celé šíři jako nevyhovující. Licenční výroba je pro firmu nepřijatelná.

Následná zpráva je důvěrná a jen pro vnitřní potřebu závodu:Všeobecné poznatky: Současně se nachází nejméně 6 různých přípravků ve stejné době ve stejném prostoru. Suroviny typu penicilin a ampicilin jsou uchovávány spolu s ostatními bez jakékoli snahy o jejich vzájemné oddělení, podobně jsou zpracovávány anabolické steroidy a látky antikoncepční. U tabletových strojů byly zjištěny různé barevné prachy - je zřejmé, že jejich čištění mezi dvěma různými produkty je nedostatečné. Existuje vážné riziko možné záměny, jakož i vzniku zkřížené kontaminace.

Sklad je přeplněn, neexistuje vyhledávací systém ve skladu surovin, přestože je sklad velmi rozlehlý. Je řízen pamětí pracovníků.

Pro práci v tabletárně se používá dřevěné náčiní. Inspektor prováděl stoprocentní ruční kontrolu naplněných kapslí, ovšem neměl rukavice. Po zvážení vzorek vhodil zpět do zásobníku s tabletami.

Pořádek velmi špatný, všude prach a zbytky granulátu, znečištěné stěny, poškozené stropy, všude poházené obaly s produkty. Toalety v provozu nebyly opatřeny toaletním papírem, mýdlem ani ručníkem. Výsledek byl znát na stěnách.Domníváme se, že všechna výše uvedená zjištění jsou samovysvětlující.

podepsán ředitel J.Van Den Bosch, duben 1990

Pro vytvoření nového systému zdravotní péče bude třeba udělat tyto zásadní kroky:

1) Vytvořit nové subjekty zdravotní politiky:

 - státní zdravotní správu v okresech a obcích

 - zdravotní pojišťovnu

 - stavovské komory (lékařskou, stomatologickou,lékárnickou)

 - odborné společnosti

 - vládní výbor pro zdravotně postižené

 - nevládní organizace působící ve prospěch zdraví

2) Změnit strukturu a organizaci zdravotnických služeb:

 - rozpuštěním krajských a okresních ústavů národního zdraví

 - založením samostatných zdravotnických zařízení

 - vytvořením územní sítě zdravotnických zařízení

3) Upravit financování:

 - změnit rozpočtová pravidla organizací

 - zavést vícezdrojový systém financování zdravotnictví

 - ustanovit zdravotní pojišťovnu a zavést povinné zdravotní pojištění

4) Změnit vlastnické poměry:

 - převést část zdravotnických zařízení do obecního vlastnictví

 - provést částečnou privatizaci, zejména v ambulantní péči, lékárenství, technické obsluze atd.

 - založit nová zdravotnická zařízení v nestátním sektoru

Zdravotní pojišťovna

bude spravovat fond povinného zdravotního pojištění občanů. Na základě smluv bude financovat služby lékařů a zdravotnických zařízení, kontrolovat množství, druh a účelnost výkonů a posuzovat způsobilost k práci. Musí být konstituována se státní účastí a garancí. Její vznik bude dán zvláštním zákonem.

Lékařská komora

bude nezávislý profesní orgán, ustavený ČNR. Bude sdružovat a registrovat lékaře vykonávající praxi na území působnosti Lékařské komory. Bude se podílet na dalším vzdělávání lékařů, garantovat jejich odbornou a etickou úroveň a chránit práva lékařů i pacientů. Bude vybavena disciplinární pravomocí a možností vstoupit do pracovněprávních vztahů lékaře. Bude se účastnit jednání se zdravotní pojišťovnou o oceňování lékařských služeb.

Profesní orgány jsou běžné ve vyspělých zemích a u nás bude navázáno na přerušenou domácí tradici.

(Podle návrhu nového systému zdravotní péče MZ ČR, říjen 1990)